Le système hospitalier public qui était classé 1° en Europe en 2008, se retrouve 14 ème en 2023, malgré une augmentation constante des moyens alloués par l’État.

En d’autres termes : plus l’hôpital public dispose de moyens, moins il est performant !

Il ne fait aucun doute qu’une réforme du système hospitalier dans son ensemble est indispensable.

Avant, il est nécessaire de rappeler ce qu’est le service public et particulièrement le service public hospitalier.

Définition du service public hospitalier

Lorsqu’on parle de service public, au confond trop facilement :

La mission

Les privilèges liés à un statut particulier, et les slogans tels que « Défense du service public », n’arrangent rien.

Le Service public est une activité exercée par l’État, ou sous son contrôle (délégation) visant à satisfaire un besoin d’intérêt général ou d’intérêt collectif.

 Quand l’État délègue, il doit néanmoins assurer le contrôle de qualité.

Son financement n’est pas nécessairement fondé sur le principe de « rentabilité » mais il n’autorise pas le gaspillage.

Le service public hospitalier m’échappe à la règle. Ainsi, l’hôpital dit « public », n’a pas le monopole. Quoi qu’en disent certains politiques ou représentants syndicaux qui sont plus attentifs aux privilèges de ses salariés qu’à la mission et donc l’intérêt des patients.

Le système hospitalier 

Le système hospitalier dans son ensemble fonctionne selon trois régimes différents :

-l’hôpital public géré par l’État ; on lui reproche volontiers le caractère dispendieux et irresponsable et où l’absentéisme représente un surcoût considérable (10% du coût selon Edouard Philippe lorsqu’il était Premier Ministre). Handicapé dans sa gestion par les règles qui lui sont imposées dans le cadre des marchés publics. Handicapé aussi par des intérêts politiques et le statut très (trop ?) protecteur de son personnel.

-l’hôpital privé, géré comme une entreprise privée, n’a pas d’autres choix que d’équilibrer son budget.  On lui reproche volontiers de faire des bénéfices sur le dos des patients et même de sélectionner les activités les plus lucratives créant ainsi une concurrence déloyale. (On retrouve cet argument, bien que très discutable, dans un rapport parlementaire de juillet 2025.) *

Bien sûr, on ne peut pas reprocher à ces entreprises privées de faire des bénéfices et d’en reverser une partie à l’État sous forme d’impôts. Il est intéressant de remarquer que ces hôpitaux privés démontrent ainsi qu’avec moins de moyens que les hôpitaux publics, on peut faire aussi bien, si ce n’est mieux.

Néanmoins, actuellement, ce sont des groupes financiers avec des capitaux étrangers qui contrôlent la plupart des hôpitaux privés ; en acceptant cette situation, l’État accepte que l’argent public aille « financer les fonds de retraite américains »

-les hôpitaux associatifs gérés par des associations à but non lucratif ainsi que les « instituts » qui sont capables d’équilibrer leur budget sans pour autant, distribuer des dividendes.

Ces statuts ont un impact sur le financement, et ne permettent pas le développement d’une saine concurrence ni d’envisager la création de « complémentarité » entre établissements voisins. (La crise du COVID a été un exemple criant de cette situation)

Proposition pour une réforme du statut des hôpitaux et de ses agents

• Un seul statut pour l’ensemble des établissements hospitaliers publics ou privés

ESPIC : (établissement de santé privés d’intérêt collectif) ce statut n’est pas  nouveau : il correspond au fonctionnement des établissements de santé associatifs. Une étude de l’IFRAP invite à modifier le statut des hôpitaux publics en ESPIC ; nous pensons que ce statut doit nécessairement s’étendre aussi aux hôpitaux privés.

. La notion de « bénéfice » doit s’effacer au profit de la notion « d’excédent » (voir plus loin)

Aujourd’hui, tous les établissements hospitaliers participent à une mission de service public en fonction de leurs compétences et de leur équipement. Seul leur statut les différencie

Le principe de la « tarification à l’activité » ou à la pathologie doit être maintenu.

 Le statut d’ESPIC est le seul moyen de s’assurer que l’argent public est dépensé à bon escient. En effet, comme il n’y aura plus de distribution de bénéfices, on peut être assuré que les dépenses de santé (l’argent public) n’iront pas vers des capitaux étrangers.

Quant aux excédents, issus d’une bonne gestion et d’une activité soutenue, ils pourront être réinvestis selon les décisions du conseil d’administration, soit sous forme d’investissement, soit sous forme de prime pour motiver les salariés.

Les activités de support (maintenance, brancardage, restauration, nettoyage,…) doivent pouvoir être confiées à la sous-traitance privée . Les ESPIC ne sont pas soumis à la procédure des marchés publics.

Le rôle de l’administration de la santé (Les ARS) doit se limiter au contrôle du respect de la réglementation, des normes et organiser la coordination de la distribution des soins sur le territoire. Elle doit avoir aussi un rôle d’arbitre. Rien que décriées, les ARS qui verront leur missions modifiées, devront alléger leurs effectifs.

L’autonomie de gestion. En cas de déficit, le soutien que pourrait apporter l’État devrait être conditionné à l’avis d’un groupe d’experts issus au moins en partie de la chambre régionale des comptes (par exemple : cinq membres avec 2 magistrats, un médecin, un représentant de l’administration, un représentant des établissements)

Ainsi, le soutien de l’État serait conditionné à la mise en œuvre des préconisations du groupe d’experts qui pourrait aller jusqu’à la révocation ou la mutation de la direction ou des praticiens en cause.

Moins de concurrence, mais de l’émulation entre les différents établissements.

Responsabilisation c’est le maitre- mot.

Les excédents, issus d’une bonne gestion, resteront acquis à l’établissement qui pourra en disposer : par exemple, prime de fin d’année aux salariés (prime identique pour chacun des salariés quelque soit son grade 🙁 motivation et cohésion de l’équipe) ou projet d’investissement dans le but d’améliorer la qualité des soins.

• Le statut du personnel et particulièrement des médecins :

Pour ce qui concerne les soignants. Il va de soi qu’il faut rétablir 1 ou 2 jours de carence pour diminuer l’absentéisme. Le directeur doit être responsable à travers des objectifs de limitation d’absentéisme.  Les soignants doivent-ils garder le statut de fonctionnaire ? Probablement mais eux seuls. Pourquoi ne pas imaginer une « prime de présentéisme » annuelle équivalente à un 13è mois qui diminuerait de manière significative (par ex 30%) dès la première absence (hors Accident du travail). Dans notre expérience, nous avons mise en œuvre ce dispositif et l’absentéisme a diminué de 50 % dès la première année

-Pour les activités de support (entretien, maintenance, restauration, brancardage…) le directeur doit rapidement confier ces missions à des entreprises privées. Cela suppose de pouvoir faire jouer la concurrence et donc très certainement un assouplissement des règles des marchés publics. Et aussi de pouvoir renégocier les contrats si la qualité du service rendu n’est pas à la hauteur des engagements.

Comme l’évoque le professeur Philippe Juvin, les actuels hôpitaux publics devront diviser par trois les effectifs administratifs

La « Fonction de brancardage » pourrait être confiée aux aides-soignants (es). L’expérience montre que cela est beaucoup plus efficace et plus économique, même si le nombre d’aides-soignants (es) devra être réajusté.(On peut s’attendre à ce que la suppression des brancardiers dans les hôpitaux publics soit très difficile à réaliser… )

Enfin, on peut se demander à quoi servent ces couches administratives telles que les groupements Inter-hospitaliers ; à part diluer les responsabilités et coûter très cher tout en éloignant le décisionnel du terrain. Chaque établissement de soins doit être indépendant avec une obligation de résultats.

Cela n’empêche pas les conventions de coopération ou de complémentarité.

pour ce qui concerne les médecins :

Dans le système actuel, nous avons deux types de statuts :

• Les libéraux qui exercent en cabinet ou dans des établissements privés (quelquefois salariés à temps partiel) leur rémunération est fonction de leur activité
• Les hospitaliers plein-temps : leur rémunération est indépendante de leur activité. En l’absence de contrôle, un certain nombre de dérives ont été observées….

Dans la réforme des hôpitaux que nous proposons (ESPIC) tous les médecins devraient avoir le même statut et être rémunérés en fonction de leur activité. Les honoraires facturés par l’hôpital.

Peut-être prévoir une rémunération liée à des activités spécifiques : enseignement, tutorat, recherche …

Quoi qu’il en soit, les médecins étant considérés comme libéraux devront cotiser à une assurance responsabilité civile individuelle.

Dans chaque établissement une CME sera en charge du recrutement (ou l’exclusion) des médecins, et du projet médical. Le président de la CME doit être considéré comme membre de l’équipe de direction.

Les oppositions à un tel projet ne manqueront pas

Il faut s’attendre à ce que les syndicats, les partis politiques, les élus locaux, par idéologie, visée électoraliste, ou pour protéger un statut très avantageux, s’opposent fortement à la transformation des hôpitaux publics en ESPIC.

Les groupes financiers soutenus par des capitaux étrangers seront eux aussi opposés à ce que les hôpitaux privés soient aussi transformés en ESPIC. Le lobbying sera très intense. Mais il sera possible d’envisager des négociations. En effet, ces groupes financiers contrôlent la gestion, mais aussi l’immobilier. La négociation pourra porter sur le loyer qui pourrait compenser en partie la perte des bénéfices et les « Frais de siège »…

On peut imaginer que l’entretien, la maintenance et la mise à niveau des installations seront réalisés par le propriétaire immobilier, pour qu’il ne risque pas de voir l’immeuble se dégrader et perdre de la valeur.

 Bibliographie

Rapport parlementaire sur « l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins.» (3 juillet 2025.)

Contribuables Associés—livre d’or, 2022, 2024

Michael Peyremaure « les dérives du système hospitalier »

BFMTV 10-01-2025 .(8h30) interview de Mathias Vargan

Rapport de la Cour des Comptes

IFRAP (07-2024 ) « plus de performance pour notre système de santé. ».

La Provence (05/01/2023) « Rapport de la chambre régionale des comptes »

JDD Tribune du  03/05/2024 publiée par IFRAP

Moscovici (président de la Cour des Comptes) « les hôpitaux publics ont connu une perte financière de 1,3 milliards d’euros en 2023… Ce n’est pas tenable »

Le Point (06/2023) «la gestion de l’hôpital : les ESPICs, symbole de l’inefficacité de l’État

Philippe Juvin (chef des urgences à l’hôpital Georges Pompidou ; ancien candidat à l’ élection présidentielle) « diviser par trois le nombre d’agents administratifs hospitaliers »

Remi Salomon (président de la conférence des CME) « le nombre de salariés de la filière administrative augmente. Dis que le nombre de salariés de la filière soins diminue »

IFRAP (11/2023) « l’accompagnement financier des hôpitaux : y a-t-il un pilote ?

Boulevard Voltaire ( 09 /2025) article du Dr Jacques Michel Delacroix

IFRAP(04/09/2025) Comptes des Hôpitaux Publics 2024